Essay Mandy Lauw

<!– @page { size: 8.5in 11in; margin: 0.79in } P { margin-bottom: 0.08in } –>

Aan: huisarts mw. H. Elbouk

Cc: Gezondheidscentrum Stadsdeel-Noord

Revalidatiecentrum IIS

Maakbaarheidsteam Partizan Publik

Datum: 2 mei 2008

Geachte collega,

Uw patiënt, mw. A.G. Nieuwendam-Noord, geboren 28-10-1962 (patiëntnummer 26910182001) en wonende rondom de Markengouw, Dijkmanshuizenstraat en Volendammerweg te Amsterdam-Noord, was van 03-03-2008 t/m 28-04-2008 opgenomen op de afdeling Inwendige Geneeskunde F7No in verband met onzichtbaarheid van jonge Marokkaanse vrouwen.

Voorgeschiedenis

Begin jaren zestig is patiënte geboren met veelal middelhoogbouw. De woningen zijn relatief groot maar wel verouderd, en daarom zijn voor de wijk vergaande vernieuwingplannen vastgesteld.

In verband met algehele malaise en probleemgedrag is mw. Nieuwendam-Noord in 2005 gediagnosticeerd als zijnde een probleemwijk door minister Vogelaar. Door verbinding van een diagnose aan het ziektegedrag is er echter geen herstel opgetreden. Sterker nog, er lijken zich sindsdien meer gezondheidsproblemen te hebben voorgedaan en mw. Nieuwendam-Noord is momenteel als ‘hoge-prioriteit’ patiënt aangemeld bij gezondheidscentrum Stadsdeel-Noord door huisarts Elbouk. De onzichtbaarheidsklachten lijken daarbij van recentere datum dan eerdere problematiek.

In de voorgeschiedenis van patiënte staat immigratie van veel gezinnen van buitenlandse komaf vermeld en een hogere werkloosheid en schooluitval dan gemiddeld in andere Amsterdamse wijken. Verder is de bevolking voor het merendeel opgebouwd uit mensen van allochtone afkomst (ca. 70% allochtoon tegen 30% autochtoon). Vooral Marokkaanse, Turkse en Egyptische bevolkingsgroepen hebben zich genesteld in mw. Nieuwendam-Noord, waarvoor ook speciale voorzieningen zijn getroffen.

Daarnaast is eind 2005 een maligne proces weggehaald wat zich bevond bij het Waterlandplein. Het proces, dat na pathologisch onderzoek van oorsprong hangjongeren bevatte, was snel uitgezaaid naar de omgeving van het plein en de lokale winkeliers. Door escalatie van de problemen die door het proces waren veroorzaakt en het maligne karakter ervan, werd door gezondheidscentrum Stadsdeel-Noord aangedrongen op een radicale excisie, welke plaatsvond eind 2005. Of volledig herstel van de lokale hoedanigheden en faciliteiten heeft plaatsgevonden, kan pas na 2010 bepaald worden als alle anatomische reconstructies in samenwerking met ziekenhuis Ymere voltooid zijn. Vooralsnog lijkt de lokale problematiek na deze intensieve operatie afgenomen te zijn, hoewel een groot litteken nog wel herinnert aan de voormalige maligniteit.

Anamnese

Patiënte werd op 3 maart jl. voor het eerst gepresenteerd aan ondergetekende met klachten van onzichtbaarheid. Uit de brief van huisarts Elbouk blijkt dat het probleem vooral ligt bij de jonge vrouwen van Marokkaanse afkomst in de leeftijd van 18-26 jaar. Deze groep vrouwen is onzichtbaar omdat zij niet geregistreerd staan als schoolgaand, studerend of werkend. Daarmee vervullen deze vrouwen geen functie en zijn daarmee onzichtbaar voor de gemeente, wat bij gezondheidscentrum Stadsdeel-Noord zorgt voor een raar gevoel van onbehagen. Zodoende is mw. Nieuwendam-Noord aangemeld bij ondergetekende als patiënte met klachten van onzichtbaarheid.

Gesprekken over de onzichtbaarheidsklachten met patiënte zelf zijn praktisch nog niet uitvoerbaar. Dit in de eerste plaats uiteraard omdat de onzichtbare meisjes zelf onzichtbaar zijn en daarmee moeilijk te bereiken en niet direct te vinden. Volgens cijfers van Dienst O & S en het RMC zouden er in heel Amsterdam 1500 mensen moeten zijn die als schooluitvaller geregistreerd staan en waarvan in een later stadium geen gegevens meer bekend zijn; ze zijn nu ‘onvindbaar’. Het gaat hierbij om jongeren die zonder starterskwalificatie van school af zijn gegaan, en niet in Amsterdam een uitkering ontvangen of bij het personeelsregister staan ingeschreven. 1500 in heel Amsterdam zou betekenen dat er zich misschien 150 van deze jongeren in Amsterdam-Noord bevinden, waarvan er maximaal 10 in Nieuwendam-Noord zullen wonen, vrouw zijn en bovendien nog van Marokkaanse afkomst. De grootte van de probleemgroep is kortom moeilijk in te schatten, omdat er zo weinig informatie beschikbaar is over deze vrouwen. Meer inzicht in de grootte van de probleemgroep te krijgen lijkt daarmee een eerste stap in de goede richting voor herstel.

Behalve de segregatie en non-participatie van de jonge Marokkaanse vrouwen zelf, zouden de klachten mede veroorzaakt kunnen worden door de ‘nieuwe’ manier van besturen van de gemeente Amsterdam: Offensief besturen. Het credo bij offensief besturen is om niet langer weg te kijken of af te houden, maar op problemen af te gaan, rugdekking te geven aan professionals die ook in die geest handelen en te durven interveniëren.¹ Daarmee willen de bestuurders van Amsterdam ervoor zorgen dat alle Amsterdammers een kans krijgen en dat iedereen zichtbaar is en blijft.¹ Dit laatste kan mede ten grondslag liggen aan de huidige problematiek van mw. Nieuwendam-Noord. De noodzaak van de gemeente Amsterdam om iedereen zichtbaar te maken en te houden, maakt dat de groep jonge Marokkaanse vrouwen in de leeftijd van 18-26 jaar, die niet geregistreerd staan en dus onzichtbaar zijn voor gemeentelijke instellingen, tot patiënt zijn gemaakt door huisarts Elbouk en gezondheidscentrum Stadsdeel-Noord.

Medicatie bij opname

Uit de heteroanamnestische gesprekken met de directe omgeving van patiënte blijkt dat het niet de eerste keer is dat zij last heeft van klachten van onzichtbaarheid. Deze klachten zijn al eerder vastgesteld door andere instanties dan huisarts Elbouk of gezondheidscentrum Stadsdeel-Noord, en er zijn door deze instanties ook een aantal hypothesen opgesteld over de oorsprong en oorzaak van de onzichtbaarheidsklachten van jonge vrouwen in het algemeen.

Zo zou het de jonge vrouwen volgens Mohammed Bourik van Jongerenloket Noord ontbreken aan voorbeeld-vrouwen en hebben ze bovendien vaak een moeilijke thuissituatie. Hun eigen moeders en tantes, vaak eerste generatie immigrant, zijn de Nederlandse taal veelal niet voldoende machtig en zorgen daarom thuis voor het huishouden, de kinderen en het gezin terwijl hun echtgenoot voor het inkomen zorgt. Ze participeren niet actief in de Nederlandse maatschappij en leven teruggetrokken in de eigen gemeenschap. Hiermee stimuleren ze hun dochters niet om actief deel te gaan nemen aan de Nederlandse maatschappij en hun eigen inkomen te verzorgen. Ze stimuleren hen juist eerder om thuis te blijven en om op de jongere kinderen te passen. Ook vindt Bourik dat jongeren die het wel goed voor elkaar hebben en succesvol participeren, niet voldoende in de spotlights worden gezet om als voorbeeld te dienen. Deze jongeren kunnen vervolgens anderen, die minder succesvol zijn, helpen zonder hiërarchie. Tenslotte helpt de negatieve blik die ondernemers vaak hebben op allochtone jongeren niet om de jongeren uit de thuissituatie te kunnen lokken.

Daarnaast ontbreekt het veel vrouwelijke en buitenlandse jongeren volgens IBAN aan kennis wat hun rechten en plichten zijn zodra ze 18 worden, bijvoorbeeld dat ze een zorgverzekering moeten afsluiten, maar dat ze daar ook zorgtoeslag voor kunnen krijgen. Wat IBAN mist is dat er op scholen voorlichting over dit soort huishoudelijke zaken wordt gegeven, voordat jongeren 18 worden en wellicht in de problemen kunnen raken. Bovendien is er te weinig koppeling tussen wat jongeren op school leren en wat ze eigenlijk moeten weten voor hun eigen thuissituatie.

Een andere organisatie die veel met jongeren werkt is Stichting FF Werken. Deze stichting werkt met jongeren in de leeftijd van 18-27 jaar die werkloos zijn. Binnen deze groep bevinden zich volgens FF Werken 435 jongeren in heel Amsterdam die buiten de doelgroep van het CWI, Welzijn en Jongerenloket vallen. Het betreft jongeren die wel willen werken, maar daarvoor de juiste startkwalificatie,l discipline en mentaliteit missen. Deze jongeren moeten intensief begeleid worden bij het traject naar een baan.

Mw. Koldewijn, coördinator van Moedercentrum Douniazade, gaf als antwoord op de vraag waarom allochtone jonge vrouwen vaak niet participeren, dat er meisjes bij zitten die bijvoorbeeld zwanger zijn geraakt en daardoor in een isolement zijn vervallen. Ook zijn er meisjes die door hun man worden thuisgehouden, die geen vrijheden worden toegestaan. Er zijn echter ook vrouwen die zelf schuld hebben aan hun onzichtbaarheid; dan is er niemand die aan de bel trekt, ze zitten thuis en krijgen vanuit hun directe omgeving ook geen stimulans. Tenslotte stoppen meisjes soms vanwege teleurstellingen met hun studie. Ook is het soms zo dat van vrouwen verwacht wordt dat ze voor de kinderen zorgen van hun oudere zus of moeder, of dat ze worden teruggefloten wanneer ze zich teveel profileren. Het wordt niet altijd geapprecieerd als een vrouw werkt/studeert. Het is dan een schande, vrouwen mogen zich niet teveel profileren en dan stoppen ze onder sociale druk. ‘De Moskee is dé plek waar alles besproken wordt’. Mannen spreken elkaar aan op het gedrag van hun vrouwen, maar niet iedere man denkt zo; het is heel wisselend.

Collegae van lokale gezondheidscentra herkenden de onzichtbaarheidsklachten van patiënte wel, maar konden verder niet veel vertellen over de situatie van deze jonge Marokkaanse vrouwen of de frequentie waarmee ze dergelijke vrouwen tegenkwamen in verband met privacyregels. Wel was het advies om de klachten minder rechtlijnig te zien dan de brief van huisarts Elbouk doet vermoeden; het is beter om naar alle jonge vrouwen in heel Amsterdam-Noord te kijken dan te specificeren op de probleemgevallen of op etniciteit. Iedere persoon is in principe uniek en een groep moet niet als een gestandaardiseerde eenheid worden beschouwd.³

Lichamelijk onderzoek

Bij algemene inspectie wordt een vrij verlaten wijk gezien met middelhoge woningen. Op straat staan zowel dure auto’s als goedkope oude auto’s, en de speeltuinen en parken liggen er verlaten bij. Eens in de zoveel tijd komt er een vrouw langs, meestal met hoofddoek om, met een kinderwagen of een kind aan de hand. De huizen lijken in enige mate tekenen van verwaarlozing te tonen met kapotte deuren, vergane verf op deurposten en met kranten afgeplakte ramen. Ook ligt er in sommige straten veel huisvuil op de stoep.

Verder was bij lichamelijk onderzoek de bloeddruk normaal, pols licht verhoogd (110/min r.a.), waren er geen afwijkingen in hoofd-hals gebied, geen afwijkingen aan longen of hart, geen afwijkingen in de buikregio. Extremiteiten: geen oedeem, pulsaties naar de distale periferie echter matig tot zeer zwak.

Aanvullend onderzoek

Laboratorium: geen afwijkingen

X-thorax: licht infiltraat bij beide hili, verder geen afwijkingen

ECG: sinustachycardie met galopritmes na provocatie, HF gem. 100/min, geen tekenen van ischemie

Als verder aanvullend onderzoek werd het beproefde concept gebruikt om via een lichte pijnprikkel een reactie van patiënte te forceren, om het bewustzijn te controleren. Een ‘speldenprik’ werd aan patiënte toegediend door overal in de wijk flyers op te hangen met de tekst ‘Wat doet jouw zus/dochter/buurmeisje/vriendin?’, met daarbij een foto van een vrouw die futloos zit te zappen op de bank thuis en een e-mailadres waarop gereageerd kan worden. Hiermee werd onderzocht of de jonge vrouwen in de buurt aangesproken konden worden en wellicht een reactie durfden te geven op de vraag, wat de jonge vrouwen in de wijk van patiënte allemaal doen. Een reactie op dit onderzoek bleef uit, wat verder onderzoek naar het bewustzijn noodzaakte.

Bij nader aanvullend onderzoek werd door middel van het aanbieden van appeltaart getest of de lokale bevolking van patiënte uit de woning gelokt kon worden. Hoewel de taart zelf grotendeels door kinderen uit de buurt die net uit school kwamen werd opgegeten, bood dit onderzoek wel aanknopingspunten tot nadere gesprekken en inzichten. Helaas bleken de drempel voor veel vrouwen alsnog te hoog om de woning te kunnen verlaten voor een stuk appeltaart. Zwaaien van achter de gordijnen werd wel volop gedaan, maar zodra hen werd gevraagd naar buiten te komen, werd er afwijzend gereageerd of zeiden ze geen toestemming te hebben om naar buiten te mogen. De jonge vrouwen zelf hebben we via de appeltaart helaas niet kunnen bereiken, wel nieuwe ingangen via andere gesprekspartners die wel op de appeltaart afkwamen.

Omdat beide onderzoeken nog niet voldoende resultaat en aanknopingspunten hebben opgeleverd, staat nader aanvullend onderzoek nog op het programma.

Bespreking

Patiënte werd opgenomen met klachten van onzichtbaarheid. Anamnese was in verband met onzichtbaarheid niet mogelijk, uit heteroanamnese bleek echter dat deze klachten niet de novo waren en dat vele organisaties al hebben geprobeerd de onzichtbare jongeren, waaronder ook Marokkaanse vrouwen, zichtbaar te maken en te laten participeren. Ook momenteel houden veel organisaties zich bezig met het activeren van jongeren in Amsterdam-Noord. Veelal is er echter sprake van een eenzijdige relatie; men probeert te activeren ondanks dat er geen kennis is van de eigenlijke wensen, dromen en ambities van de jongeren zelf. Er zou daarom sprake moeten zijn van meer dialoog, waarmee voor facilitatie kan worden gezorgd in plaats van eenzijdige activatie, en waarmee de organisaties en diens projecten wellicht succesvoller zullen worden. Deze worden nu nog top-down georganiseerd, en stuiten daarmee op wantrouwen, weerstand en protest terwijl de achterliggende gedachte vaak wel wordt ondersteund. Van projecten die alleen vanaf de top worden aangedreven zonder ondersteuning vanuit de doelgroep, kan eigenlijk nooit grote verandering worden verwacht.² Zoals Richard Beckhard het mooi heeft gezegd: “People do not resist change; people resist being changed”.²

Een kenmerk van het behandelingsplan zal daarom zijn om alle organisaties beter samen te laten werken, ze meer te laten faciliteren in plaats van eenzijdig activeren, en om het centrum van de krachten te bundelen binnen de doelgroep, de patiënte en de onzichtbare jonge Marokkaanse vrouwen, zelf. De behandelend artsen dienen hierbij eerst het centrum te vormen, maar in latere instantie zal deze verantwoordelijkheid volledig worden overgedragen aan de patiënte zelf (zie afbeelding met schema’s op volgende pagina).

Als oorzaak voor de onzichtbaarheidsklachten worden verschillende mogelijkheden aangedragen via de heteroanamnese. Wat niet uit het oog mag worden verloren is echter dat er bij elke klacht verschillende factoren van belang zijn. Zo zijn er oorzakelijke factoren, onderhoudende factoren, maar ook beperkingen die herstel of verandering tegenhouden. Daarboven staat nog dat er een bepaalde potentie binnen de patiënte aanwezig moet zijn om herstel en verandering in den beginne mogelijk te maken.² Hierbij gelden in principe dezelfde wetten als in de natuur: je kunt van een plant wel verlangen dat deze groeit en bloeit, maar als het zaadje van oorsprong niet de potentie heeft om bloemen te kunnen dragen, zal dit ook niet gebeuren ondanks alle mogelijke inspanningen die erin gestoken worden.² Dit geldt ook voor de geneeskunde; men mag geen herstel verwachten van een patiënt als niet eerst de oorzaken en onderhoudende factoren van een klacht, maar vooral ook de eigen vatbaarheid en algemene fysieke gesteldheid van die patiënt zijn onderzocht. Een patiënt zal niet herstellen van een ziekte of klacht als de patiënt daar zelf niet voor open staat. Het behandelplan en de steun uit de omgeving moeten daarom worden aangepast aan de beperkingen van de patiënt. Zo kunnen wensen en mogelijkheden van beide kanten beter op elkaar afgestemd worden, waarbij optimaal gebruik kan worden gemaakt van de eigen kracht van een patiënt. Men moet vertrouwen hebben in het eigen vermogen van patiënten om bij te kunnen dragen aan hun herstel en hierover mee te kunnen denken.³ Dit is zeker ook van belang in het geval van patiënte mw. Nieuwendam-Noord en haar onzichtbaarheidsklachten.

De differentiaaldiagnose voor de onzichtbaarheidklachten kan tenslotte als volgt worden opgesteld:

• onwetendheid van jonge Marokkaanse meisjes over de mogelijkheden die hen aangereikt kunnen worden om te kunnen werken en studeren

• onwil van jonge Marokkaanse meisjes om zich te profileren binnen de Nederlandse maatschappij

• culturele en/of familieomstandigheden die de jonge Marokkaanse meisjes erin beperken om tot bloei te kunnen komen in de Nederlandse maatschappij

• gebrek aan voorbeelden, stimulans en discipline (bijvoorbeeld door teleurstelling) om te participeren in Nederlandse maatschappij terwijl de wil en motivatie er in principe wel zijn

• stigmatisering van een probleem dat er eigenlijk niet is, maar alleen is geformuleerd door het offensief te voeren beleid van de gemeente Amsterdam. Omdat de bestuurders zichtbaar en betrouwbaar moeten overkomen¹, moeten de burgers dat ook. En dat terwijl zij wellicht voldoende zichtbaar zijn binnen hun eigen gemeenschap, alleen niet voor de gemeenteregisters. Als de jonge Marokkaanse vrouwen gevonden worden, zou dit inderdaad betekenen dat er een groep vrouwen is die niet participeert volgens de Nederlandse principes, en dat er inderdaad een probleem is. Indien ze daarentegen niet gevonden worden, zijn ze inderdaad onzichtbaar en dit voedt dan juist weer het ‘probleem’. Het kan echter ook zo zijn, dat als de jonge vrouwen niet gevonden worden, ze er daadwerkelijk echt niet zijn… De verhoogde polsslag en hartfrequentie kunnen toegeschreven worden aan stress door het creëren van moeilijke problemen.

Conclusie bij ontslag/Behandelingsplan

1. Er dienen gesprekken gevoerd te worden met jonge (Marokkaanse) vrouwen die wel via bepaalde trajecten, zoals FF Werken en Streetcornerwork, participeren in de maatschappij. Waarom zij wel meewerken, of zij vriendinnen hebben die thuis zitten en ook hieraan zouden willen deelnemen, of er met deze vrouwen een dialoog kan worden gestart? Verder moet gevraagd worden of de participerende jonge vrouwen als voorbeeld willen dienen voor andere jonge vrouwen, wiens dromen nog niet gerealiseerd zijn.

2. Organisaties die zich reeds bezig houden met de onzichtbaarheidsproblematiek moeten beter met elkaar gaan communiceren. Behandelend artsen moeten hierbij als mediator functioneren door de organisaties een maandelijks structureel overleg te laten houden. Op die manier kan men optimaal informatie uitwisselen, waardoor men op de hoogte is van elkaars activiteiten en ontwikkelingen. Op die manier kan een hecht netwerk zonder mazen worden opgezet om alle jongeren die buiten bepaalde instellingen vallen, op te vangen en alsnog alle kansen te bieden die zij verdienen.

3. Organisaties die zich reeds bezig houden met de onzichtbaarheidsproblematiek leren om te faciliteren op aanvraag van de wensen en behoeften van de jongeren, in plaats van activiteiten aan te bieden waar zijzelf achter staan, terwijl er geen animo voor is onder de jongeren. Faciliteren in plaats van activeren, waarbij de jongeren en met name de jonge Marokkaanse vrouwen een leidende rol dienen te krijgen bij de coördinatie van lopende en nieuwe projecten.

4. Cognitieve psychotherapie voor gezondheidscentrum Stadsdeel-Noord en huisarts Elbouk. Hierbij wordt hen een spiegel voorgehouden en leren ze inzien hoe ze zelf bepaalde ontwikkelingen tot problemen maken, terwijl er niet altijd daadwerkelijk iets aan de hand is. Omdoping van de probleemstelling en een open houding leren innemen ten opzichte van de ‘probleemgroep’ zijn hierbij de oogmerken. Zoeken naar niet-participerende Marokkaanse jonge vrouwen in Nieuwendam-Noord is een zeer smalle basis om dergelijke problematiek mee aan te pakken.

Patiënte is op 28-04 ontslagen en overgedragen aan de zorg van gezondheidscentrum Stadsdeel-Noord. Zij wordt binnenkort voor regelmatige controle teruggezien op de polikliniek interne van het AMC,

Met collegiale hoogachting,

M.N. Lauw, internist

Referenties

1. Diepen, Piet van en Gerritsen, Erik. Offensief Besturen: Remedie tegen Onverschilligheid en Onmacht. Ontwikkeling en Kern van Offensief Besturen. Gemeente Amsterdam, 2007.

1. Senge, Peter. The Dance of Change; The Challenges to Sustaining Momentum in Learning Organizations. 1999.

1. Scott, James C.. Seeing Like a State: How Certain Schemes to Improve the Human Condition Have Failed. Yale University Press, 1998.